تحليل الفيش بون "Fishbone Analysis"
أداة تحليل بتُستخدم في السيفتي والتحقيق في الحوادث علشان تجمع كل الأسباب المحتملة للحادث في شكل منظم وواضح بتساعدك تشوف الصورة كاملة بدون ما تركز على سبب واحد وتغفل عن باقي العوامل.
اسمها "فيش بون" لأن شكلها بيشبه هيكل السمكة:
▪️رأس السمكة الحادث أو المشكلة
▪️العضم الكبير مجموعات الأسباب الرئيسية
▪️الشوك الصغيرة الأسباب التفصيلية
الهدف مش الاتهام… الهدف الفهم.
كتير من التحقيقات بتقع في خطأ شائع وهي انها تمسك أول سبب ظاهر وتوقف عنده.
الفيش بون بتغيّر طريقة التفكير وبتخليك تسأل:
"إيه كل العوامل اللي ممكن تكون ساهمت في اللي حصل؟"
علشان كده بتعتبر أداة استكشافية ممتازة في بداية التحقيق
مش أداة سبب جذري نهائي لوحدها.
خطوات عمل تحليل الفيش بون
▪️تحديد المشكلة اللي هي رأس السمكة
اكتب الحادث أو المشكلة بوضوح وبحياديةمن غير أحكام أو اتهام
سقوط عامل او حريق او صعق كهربائي او تلف معدة.
وصف الواقع يكون زي ما هو مش تفسيره.
▪️ تحديد مجموعات الأسباب الرئيسية
أشهر تقسيم مستخدم في السيفتي هو 6M
الإنسان Man
المُعدهMachine
الطريقه Method
الخامات Material
البيئه Environment
الاداره Management
تقدر تزود أو تقلل حسب طبيعة النشاط والموقع.
▪️العصف الذهني لكل مجموعة
ابدأ تشتغل مع الفريق وتسأل أسئلة مفتوحة
إيه اللي ممكن يكون حصل؟
إيه اللي كان ناقص؟
إيه اللي اتغير قبل الحادث؟
كل سبب محتمل يتكتب تحت مجموعته حتى لو شكله بسيط أو غير مؤكد.
في المرحلة دي مفيش تصفيه ولا تقييم كله بيتكتب.
▪️ النزول للأسباب التفصيلية
لكل سبب رئيسي اسأل
ليه حصل؟
هل كان فيه إجراء تحكم؟
هل الإجراء كان كافي ولا شكلي؟
لكن بدون الدخول في تحليل جذري عميق.
الهدف هنا التوسيع مش التضييق.
▪️اختيار الأسباب الحرجة بعد ما شكل السمكة يكتمل
بنحدّد الأسباب المتكررة أو الأسباب اللي لو اتعالجت هتمنع تكرار الحادث
ومن هنا تبدأ تدخل على أدوات أعمق زي:
ال5 Why
الRoot Cause Analysis (RCA)
الFault Tree Analysis (FTA)
الفيش بون بتسلمك الأرض مش بتقفل التحقيق.
مثلا حدث صعق كهربائي لعامل
▪️الMan
تدريب غير كافي
عدم الالتزام باستخدام PPE
▪️الMachine
عزل تالف
لوحة كهرباء بدون قفل
▪️الMethod
عدم تطبيق نظام LOTO
▪️الEnvironment
رطوبة عالية في مكان العمل
▪️الManagement
غياب التفتيش الدوري وضعف المتابعة
كدا انت شايف الحادث كـ نظام فشل مش خطأ فرد.
إل "Fishbone Analysis" بتستخدم في بداية التحقيق؟
▪️لما الأسباب تكون غير واضحة
▪️في جلسات العمل الجماعي Meetings
▪️كخطوة قبل التحليل الجذري
من مميزات الفيش بون انها منظمة وسهلة الفهم وبتشجع العمل الجماعي
وبتمنع نسيان أسباب مهمة
وبرضو من عيوبها انها مش بتحدد السبب الجذري لوحدها وممكن تنتج عدد كبير من الأسباب محتاجه فلترة.